占いのお申し込み

お名前、ふりがな、性別、生年月日、メールアドレス、携帯電話は記入必須です。
ご記入内容は、すべて個人情報保護の対象です。

占う方の基本情報
お名前
ふりがな
性別
生年月日
日生まれ
出生時間
  • 時間が不明の場合は記入不要です。ある程度でも分かれば記入してください。
出生場所

  • 不明の場合は、日本の標準時(明石)の「兵庫県」で出力して占います。
血液型
  • 血液型が不明な場合は記入しなくても大丈夫です。
メールアドレス

  • ご依頼人様のメールアドレスを必ずご記入ください。
メールアドレス(確認用)

  • お手数ですが、ご確認のために、再入力をお願いいたします。
住所
電話番号
携帯電話
固定電話
ご希望される対面鑑定の日時と場所
鑑定希望月日時間
希望1
希望2
鑑定場所

  • 「天神店」「六本松本館」の中からお選びください。
鑑定内容&メッセージ

  • 「鑑定内容」をかける範囲で具体的にご記入ください。
  • また現況や伝えたいことがあればご遠慮なくご記入ください。
相性などの場合:お相手のデータ(イニシャルでも可)
お名前
ふりがな
性別
生年月日
日生まれ
出生時間
  • 時間が不明の場合は記入不要です。ある程度でも分かれば記入してください。
出生場所

  • 不明の場合は、日本の標準時(明石)の「兵庫県」で出力して占います。
血液型
  • 血液型が不明な場合は記入しなくても大丈夫です。
ご関係
その他
  • 相手とのご関係を書ける場合はお選びください。

お申し込み後、「ご確認メール」が届かない場合はお手数ですが、再度ご記入いただくか、次のメールアドレスにご連絡ください。

宝琉館館長 代表鑑定士:深川宝琉(ふかがわ・ほうりゅう)