占いのお申し込み…福岡の占いの館 対面鑑定の宝琉館(ほうりゅう館)

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占う方の基本情報
おなまえ (漢字)  ふりがな
性  別 男性   女性  
生年月日   年  月  日生まれ
出生時間   時  ※時間が不明の場合は記入不要です。ある程度でも分かれば記入してください。
出生場所 ※不明の場合は、日本の標準時(明石)の「兵庫県」で出力して占います。
血 液 型 A型 B型 AB型 O型 ※血液型が不明な場合は記入しなくても大丈夫です。
E-mail ※ご依頼人様のEメールアドレスを必ずご記入ください。
(再入力) ← お手数ですが、ご確認のために、再入力をお願いいたします。←ご確認用です。
住  所
電話番号 携帯電話: 固定電話:
ご希望される対面鑑定の日時と場所
鑑定希望
  月日時間
希望1  月  日    時 
希望2  月  日    時 
鑑定場所 ※「福岡天神店」「六本松本館」「博多駅」の中からお選びください。
鑑定内容
&メッセージ



※「鑑定内容」をかける範囲で具体的にご記入ください。

※また現況や伝えたいことがあればご遠慮なくご記入ください。
相性などの場合:お相手のデータ(イニシャルでも可)
おなまえ (漢字)  ふりがな
性  別 男性   女性  
生年月日   年  月  日生まれ
出生時間   時  ※時間が不明の場合は記入不要です。ある程度でも分かれば記入してください。
出生場所 ※不明の場合は、日本の標準時(明石)の「兵庫県」で出力して占います。
血 液 型 A型 B型 AB型 O型 ※血液型が不明な場合は記入しなくても大丈夫です。
ご 関 係  その他 ※相手とのご関係を書ける場合はお選びください。

    

対面鑑定のお申し込み、ありがとうございました。一両日中に「ご確認メール」を差し上げます。
届かない場合はお手数ですが、再度ご記入いただくか、次のメールアドレスにご連絡ください。
E-mail : formmail@houryu-kan.com ← クリックするとメールソフトが立ち上がります。
宝琉館館長 代表鑑定士 : 深川宝琉(ふかがわ・ほうりゅう)

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